（委託関係）
　様式第１５号

部 分 払 検 査 請 求 書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　　年　　　月　　　日
　公益財団法人埼玉県下水道公社
　理事長　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受託者名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　現場代理人　　　　　　　　　　　印

　下記委託業務の部分払検査を、公益財団法人埼玉県下水道公社修業務委託契約約款
第１９条第２項の規定により検査を請求します。

記
委託業務名		
委託場所		
履行期間	令和　　　年　　　月　　　日から

令和　　　年　　　月　　　日まで	
委託金額	金　　　　　　　　　　　　 円
（内消費税額　　　　　　　　円）	
契約書記載の
部分払の回数	                      　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　回	
今回請求回数	第                 　回	

（Ａ４版）